PURPURA THROMBOPÉNIQUE IMMUNOLOGIQUE OU « PTI ». Article rédigé par Bertrand Godeau, Centre de référence des cytopénies auto-immunes de l’adulte, Service de Médecine Interne, CHU Henri Mondor, Créteil (octobre 2014)

Article rédigé par Bertrand Godeau, Centre de référence des cytopénies auto-immunes de l’adulte, Service de Médecine Interne, CHU Henri Mondor, Créteil (octobre 2014)

Qu’est-ce que le purpura thrombopénique immunologique ?

Le purpura thrombopénique immunologique ou « PTI » une maladie bénigne du sang, ce n’est donc ni une leucémie ni un cancer. Il se traduit par une baisse anormale du taux de plaquettes. Il s’agit d’une maladie auto-immune au cours de laquelle le système immunitaire du patient fonctionne de manière trop importante. Nous fabriquons tous des anticorps qui nous permettent de nous défendre contre les infections. Au cours du PTI, un dérèglement du système immunitaire aboutit à la production d’anticorps dirigés contre les propres plaquettes du malade et qui entrainent leur destruction. Les plaquettes, qui sont avec les globules rouges et les globules blancs un des composants essentiels du sang, jouent un rôle très important dans la coagulation du sang. Leur rôle est donc d’éviter la survenue d’hémorragie. Le taux de plaquettes est normalement compris chez l’adulte entre 150.000 et 400.000/mm3. Au cours du PTI, le taux de plaquettes peut baisser (la baisse des plaquettes s’appelle une « thrombopénie »), de façon plus ou moins rapide et plus ou moins importante jusqu’à moins de 10.000/mm3, exposant ainsi le patient à la survenue d’hémorragie.

Combien de personnes en sont atteintes et qui peut être atteint ?

Il s’agit d’une maladie orpheline dont l’incidence est estimée entre 5 et 10 pour 100 000 habitants et par an. Chaque année, environ 4000 patients sont hospitalisés en France pour un PTI  et il s’agit d’enfant pour 300 à 500 d’entre eux. La maladie peut toucher toutes les tranches d’âge.  Il existe une nette prédominance féminine lorsque la maladie atteint un adulte jeune (3 femmes pour un homme) mais après l’âge de 50 ans, il existe au contraire une légère prédominance masculine.

A quoi est-elle due ?

Il s’agit d’une maladie auto-immune. La cause de l’apparition des anticorps antiplaquettes est inconnue. Elle peut parfois être favorisée par la survenue d’une infection virale mais l’évolution est alors souvent rapidement favorable une fois le virus éliminé. Elle peut également être associée à d’autres maladies auto-immunes comme le lupus ou le syndrome de Gougerot Sjögren.

Est-elle contagieuse ?

Non, ce n’est pas une maladie infectieuse, en revanche certaines infections virales ou bactériennes peuvent s’accompagner transitoirement d’un PTI.

Mes enfants peuvent-ils l’avoir ?

Non, même s’il existe une prédisposition génétique à développer certaines maladies auto-immunes, il ne s’agit pas d’une maladie héréditaire transmissible à la descendance. Au cours de la grossesse, il existe un risque que le bébé ait un chiffre de plaquettes bas à la naissance par transfert passif de l’anticorps antiplaquettes de la mère à l’enfant pendant la vie fœtale mais ces thrombopénies néonatales sont très rarement graves et sont toujours transitoires.  Les nouveaux nés guérissent en quelques jours ou quelques semaines.

Quelles sont les manifestations cliniques ? 

En dessous d’un certain nombre de plaquettes (habituellement 30.000/mm3), la coagulation se fait moins bien, et l’on peut voir apparaître sur le corps, en l’absence de tout traumatisme, des saignements sous la forme d’ecchymoses (« bleus ») et/ou de petites tâches rouges sur la peau que l’on appelle purpura (ou pétéchies). Les saignements peuvent aussi toucher les muqueuses, engendrant des saignements au niveau des gencives ou du nez ou des  « bulles hémorragiques » dans la bouche. Chez les femmes en période d’activité génitale, les règles peuvent être plus abondantes du fait de la baisse des plaquettes. Exceptionnellement, si le nombre de plaquettes est très bas et si aucun traitement n’est entrepris pour le faire remonter, des saignements plus graves peuvent survenir, par exemple dans le cerveau ou l’intestin. Ces saignements graves sont quasiment toujours précédés par des signes annonciateurs et notamment des signes sur la peau et au niveau des muqueuses.

La maladie peut fréquemment n’entraîner aucune manifestation hémorragique, la baisse des plaquettes étant découverte de façon fortuite à l’occasion d’un examen sanguin systématique.

Quelle est son évolution ?

Chez l’enfant, la maladie guérit dans 60 à 70% des cas en quelques semaines ou mois. Par contre chez l’adulte, elle devient chronique, c’est-à-dire se prolongeant au-delà de 12 mois, dans 2/3 des cas. En l’absence de traitement, l’évolution est ensuite imprévisible avec des périodes possibles de rémissions ou de rechutes.

Comment fait-on le diagnostic ?

La thrombopénie se diagnostique sur une prise de sang après réalisation d’une numération formule sanguine. Il s’agit  d’un examen de routine fait dans tous les laboratoires d’analyse biologique. Le résultat est disponible en général dans la journée. La baisse des plaquettes est isolée, les autres éléments du sang (globules rouges et globules blancs) sont normaux. Ces données sont souvent suffisantes pour permettre à votre médecin d’évoquer le diagnostic. Dans certains cas, le médecin peut s’aider d’un myélogramme (voir rubrique suivante) dont la réalisation n’est pas systématique. Cet examen doit être réalisé lorsque le malade est âgé de plus de 60 ans ou lorsqu’il existe des atypies dans la présentation pour ne pas méconnaître d’autres diagnostics de maladie du sang dont le pronostic et les modalités de prise en charge sont très différents tels que les syndromes myélodysplasiques. En revanche, lorsque la présentation est typique et qu’il s’agit d’un sujet jeune, la réalisation du myélogramme n’est le plus souvent pas nécessaire.

Quels sont les examens complémentaires nécessaires ?

Le myélogramme consiste à analyser la moelle osseuse qui se trouve dans les os. Cet examen ne nécessite pas d’hospitalisation et peut être réalisé sans danger, même lorsque le nombre de plaquettes est très bas. Il consiste à réaliser une ponction avec une aiguille au niveau du sternum (os plat à l’avant de la cage thoracique) ou plus rarement dans le bassin. Cet examen qui s’effectue sous anesthésie locale est désagréable mais peu douloureux. Le médecin peut alors examiner la moelle osseuse au microscope. Au cours du PTI, la moelle est osseuse est normale ce qui permet d’éliminer une maladie du sang comme une leucémie.

Lorsque le diagnostic de PTI est retenu, d’autres examens reposant sur une simple prise de sang peuvent être nécessaire pour rechercher une infection ou une autre maladie auto-immune dont nous avons vu qu’elles peuvent parfois être associées au PTI.

Peut-on prévenir son apparition ou la dépister ?

La survenue de cette maladie est imprévisible et il n’existe pas de test biologique ou de test génétique permettant de déterminer si un sujet est à risque de développer un jour un PTI. Comme nous l’avons vu, l’existence d’un antécédent familial de PTI n’est pas un facteur de risque de développer un PTI.

Existe-t-il un (des) traitement(s) médicamententeux ?

Le traitement est personnalisé et doit être adapté en fonction de chaque patient. On distingue 2 types de situation : l’urgence où les plaquettes sont très basses avec des saignements et où l’objectif est de faire remonter rapidement les plaquettes au dessus d’un seuil mettant le patient à l’abri d’une hémorragie grave et les situations chroniques où l’objectif du traitement est d’augmenter de manière durable le nombre des plaquettes. Dans tous les cas, le but n’est pas de normaliser le taux de plaquettes mais plutôt de le maintenir au-dessus de 30.000 à 50.000 /mm3 afin d’être à l’abri de saignements graves. Dans le cadre de l’urgence, on utilise le plus souvent les dérivés de la cortisone, soit par voie orale, soit par perfusion. Ces médicaments sont très efficaces mais ne doivent pas être utilisés longtemps à forte dose car ils exposent alors à la survenue d’effets secondaires importants (ostéoporose, infections, diabète, prise de poids…). Dans les formes les plus sévères caractérisées par un syndrome hémorragique important, il est possible d’utiliser les immunoglobulines intraveineuses qui sont très efficaces et permettent de corriger le chiffre de plaquettes chez la très grande majorité des patients en quelques jours mais leur effet n’est malheureusement que très transitoire (2 à 3 semaines au maximum) ce qui justifie qu’elles soient réservées aux situations d’urgence.  

Lorsque le PTI a une évolution chronique, plusieurs options thérapeutiques sont possibles et il est impossible de proposer une stratégie unique adaptée à toutes les situations. Le médecin prendra sa décision en se basant sur la profondeur de la thrombopénie, l’existence ou non de saignements, l’existence de facteurs pouvant majorer chez le patient le risque d’hémorragie (âge avancé, prise de médicaments augmentant les risques de saignements tels que l’aspirine ou les anticoagulants), le mode de vie du patient (pratique sportive ou professionnelle à risque de traumatisme) et enfin sans négliger les aspirations du patient à qui devront être exposés les avantages et les inconvénients des différentes options thérapeutiques possibles. On peut utiliser différents médicaments tels que le rituximab, les immunosuppresseurs, la disulone, le danazol, les agonistes du récepteur de la thrombopoïétine. Il est également possible de proposer une splénectomie qui est une intervention chirurgicale qui consiste à retirer la rate. La rate est en effet le principal organe où sont fabriqués les anticorps qui détruisent les plaquettes et c’est aussi le principal organe où sont situés les cellules appelées macrophages qui détruisent les plaquettes. Ceci explique la grande efficacité de la splénectomie qui permet d’obtenir près de 70 % de guérison. 

Existe-t-il d’autres traitements ou mesures que le patient puisse faire ?

Le malade doit apprendre à reconnaître les manifestations cliniques à type de saignements qui doivent le conduire à consulter. Il doit éviter de pratiquer des activités sportives ou professionnelles à risque de traumatisme si ses plaquettes sont très basses mais le but du traitement est de permettre  au patient de mener une vie normale. Il est donc le plus souvent possible d’adapter le traitement pour limiter au maximum le retentissement de la maladie sur le mode de vie du patient. La prise de médicaments tels que l’aspirine, les anticoagulants ou les anti-inflammatoires est formellement déconseillée lorsque les plaquettes sont inférieures à 50 000/mm3. Si l’indication de ces traitements est jugée indispensable par un autre médecin, elle devra toujours être discutée avec le médecin interniste ou hématologue prenant en charge le patient pour son PTI.

Le patient doit avertir tous les acteurs de santé de la baisse de plaquettes en particulier le dentiste ou le chirurgien si une intervention chirurgicale ou des soins dentaires sont prévus car il existe des risques d’hémorragie si le taux de plaquettes est très bas.

Enfin il n’y a pas d’influence démontrée de l’alimentation ou du comportement sur le nombre des plaquettes.

Que peut-on espérer de ces traitements ?

Ces traitements permettent dans près de 90% des cas de faire remonter les plaquettes à un chiffre supérieur à 30 à 50 000/mm3 permettant au malade de mener une vie normale. Il existe de très rares situations où les malades sont multiréfractaires et résistent à plusieurs lignes de traitements. Il est alors possible au malade et au médecin qui le prend en charge de prendre contact avec le centre de référence des cytopénies auto-immunes de l’adulte ou de l’enfant afin de discuter une intensification thérapeutique ou permettre au patient d’accéder à des innovations thérapeutiques. 

Y-a-t-il des effets indésirables de ces traitements ?

La cortisone (souvent donnée sous la forme de prédnisone) expose à de nombreuses complications tels que le diabète, l’ostéoporose, une prise de poids, une augmentation des risques infectieux mais ces effets secondaires sont observés surtout en cas de traitement prolongé. Au cours du PTI, la corticothérapie est administrée sur une période courte (quelques semaines) et elle est le plus souvent très bien tolérée, la plupart des effets secondaires précédemment indiqués n’ayant pas le temps d’apparaître.

Les immunoglobulines peuvent entrainer des maux de tête et exceptionnellement une insuffisance rénale chez des patients présentant des facteurs de risque (surpoids, diabète, insuffisance rénale antérieure) mais il est possible de prévenir cette complication en adaptant les doses.

Le rituximab est globalement bien toléré mais des réactions allergiques peuvent survenir lors de la perfusion. Le risque infectieux est faible mais il a été rapporté de très exceptionnelles infections virales du système nerveux appelées « LEMP ». Cet effet secondaire potentiellement fatal n’a jamais été observé en France dans cette indication malgré une large utilisation de ce traitement.

Les immunosuppresseurs expose surtout à un risque infectieux et la plupart contre-indiquent une grossesse.

La splénectomie favorise la survenue d’infections à un germe appelé pneumocoque qui peuvent avoir une évolution très sévère. Il est possible de limiter ce risque en vaccinant le patient avant la splénectomie et en assurant la prise d’antibiotiques en prévention pendant les 2 ans suivant la splénectomie. Elle expose également probablement à une augmentation modérée du risque de thrombose c’est-à-dire de formation de caillots dans les vaisseaux.

Les agonistes du récepteur de la thrombopoïétine sont très bien tolérés à court terme. Il persiste des interrogations sur leur tolérance à très long terme en cas d’administration prolongée notamment sur la survenue d’une fibrose de la moelle osseuse dont le rôle est de fabriquer les différents éléments du sang (globules rouges, globules blancs, plaquettes).

La disulone peut entrainer une diminution du nombre de globule rouge qui est habituellement modérée et transitoire. Le principal effet indésirable est cutané avec un risque d’éruption cutanée diffuse qui survient toujours dans les 3 premières semaines de traitement et dont le malade doit être averti. L’arrêt immédiat du traitement entraîne la disparition rapide de l’éruption.

Le danazol qui est une hormone androgène expose à un risque de virilisation, à des hépatites et la survenue de thromboses (phlébites).

Un soutien psychologique est-il nécessaire ?

Comme au cours de toute maladie chronique, le patient peut traverser des moments de crainte, de doute ou d’anxiété. Certains patients signalent une fatigue anormale lorsque leurs plaquettes baissent. Quelques traitements utilisés au cours du PTI peuvent parmi leurs effets secondaires engendrer des troubles de l’humeur. Dans les cas difficiles, une prise en charge par une psychologue peut être proposée au patient.

Quelles sont les conséquences de la maladie sur la vie quotidienne (sociale, professionnelle, familiale) ?

Même si les plaquettes restent basses malgré les traitements, l’objectif est de permettre au patient de mener une vie normale. Lorsque les plaquettes sont supérieures à 30 à 50 000/mm3, le patient peut partir en voyage, avoir une activité professionnelle et faire du sport avec certaines limites si les plaquettes sont très basses (éviter alors les activités professionnelles ou sportives à risque de traumatisme) ou conduire sa voiture comme tout le monde. Il faut en revanche éviter de prendre un médicament sans en avoir parlé au médecin référent et de consommer de l’alcool en grande quantité car cela peut augmenter le risque d’hématomes.

Comment se faire suivre pour la maladie ?

Les patients atteints de PTI sont généralement pris en charge dans les hôpitaux par des  hématologistes ou des médecins internistes. Le médecin généraliste connaît le plus souvent le référent local. Dans les cas difficiles, il existe un centre de référence des cytopénies autoimmunes avec un réseau de spécialistes répartis sur l’ensemble du territoire national auquel le médecin référent du patient peut faire appel s’il le juge nécessaire.

Quels sont les signes à connaître qui nécessiterait de consulter en urgence ?

L’apparition de nombreux bleus en dehors de tout traumatisme, ou de saignement de nez ou des gencives sont le signe d’une baisse des plaquettes et nécessitent de contacter le médecin rapidement pour adapter le traitement.

L’existence d’un saignement digestif (sang rouge dans les selles, selles noires malodorantes) ou d’un saignement gynécologique important justifie de consulter à l’hôpital dans les meilleurs délais. Enfin, tout mal de tête inhabituel dans son intensité ou sa durée doit immédiatement être pris en compte et conduire le patient à consulter en urgence pour éliminer une hémorragie dans le cerveau ou les méninges. Ces complications graves sont cependant exceptionnelles.

Où en est la recherche ?

La stratégie thérapeutique du PTI en phase aiguë est bien codifiée mais des recherches sont en cours pour évaluer la place des différents traitements actuellement disponibles, notamment dans les formes chroniques. Des travaux sont en cours menés par plusieurs équipes en France et au niveau international pour mieux comprendre les mécanismes d’action ou la résistance aux différents traitements actuellement disponibles. Plusieurs molécules innovantes sont également en développement avec le support de plusieurs firmes pharmaceutiques.

Y-a-t-il des associations de patients ayant cette maladie ?

Il n’existe pas d’association de malades adultes structurées en France contrairement aux pays anglo-saxons où il existe des associations regroupant plusieurs milliers de patients mais la création de plusieurs associations de malades est en cours de structuration notamment à Marseille et à Bordeaux.

Peut-on avoir une prise à charge à 100% ?

Le PTI ouvre le droit à une prise en charge à 100%.